Was Sie über Zuzahlungen und Erstattung bei Arzneimitteln wissen sollten

Die gesetzliche Krankenversicherung stellt ihren Versicherten die notwendige medizinische Versorgung zur Verfügung. Das gilt auch für Arzneimittel. Allerdings müssen manche Medikamente selbst bezahlt werden, und für rezeptpflichtige Medikamente fallen in der Apotheke gesetzlich festgeschriebene Zuzahlungen an. Viele Arzneimittel sind auch zuzahlungsfrei. Wann müssen Sie zuzahlen und wie viel? Ein Überblick:

Zuzahlungen bei Verschreibungspflicht

Rezeptfreie Arzneimittel werden in der Regel nicht von der Krankenkasse erstattet. Wer beispielsweise ein Erkältungsmittel braucht, zahlt dieses selbst. Für verschreibungspflichtige Medikamente hingegen stellt der Arzt ein Rezept aus, und der Patient erhält sie in der Apotheke. Die Krankenversicherung übernimmt die Kosten dafür, der Versicherte trägt einen Teil davon als Zuzahlung mit. Sie beläuft sich auf 10 Prozent des Arzneimittelpreises, mindestens aber 5 und höchstens 10 Euro. Kostet das Medikament weniger als 5 Euro, trägt der Patient die Kosten selbst. Diese Regeln gelten grundsätzlich auch für Internetapotheken. Bei­ spiele: Kostet ein Medikament 75 Euro, zahlt der Patient 7,50 Euro. Kostet es 400 Euro, zahlt er 10 Euro. Kostet es 4,75 Euro, zahlt er 4,75 Euro.

Kinder und Jugendliche sind befreit

Wie in vielen anderen Bereichen der gesetzlichen Krankenversicherung gibt es auch bei der Arzneimittelzuzahlung ein wichtiges Signal an die Familien: Kinder unter 18 Jahren sind von allen Arzneimittelzuzahlungen befreit. Für Kinder unter 12 Jahren sowie Jugendliche mit Entwicklungsstörungen bis zum vollendeten 18. Lebensjahr gilt außerdem, dass grundsätzlich alle Arzneimittel erstattungsfähig sind, also in der Regel auch nicht rezeptpflichtige Medikamente von der Kasse bezahlt werden.Ausnahme: traditionell angewendete milde Arzneimittel ohne Indikationsbezug werden wegen Unwirtschaftlichkeit nur in begründeten Ausnahmefällen erstattet.

Ausnahme: schwerwiegende Erkrankungen

Patienten, die an einer schwerwiegenden Erkrankung leiden und zur Behandlung nicht verschreibungspflichtige Arznei­ mittel und Naturheilmittel benötigen, können diese Medikamente auf Kosten der Krankenkasse erhalten, sofern diese Arzneimittel nach medizinischen Gesichtspunkten Therapiestandard sind.

Qualität muss nicht teuer sein

Es gibt mittlerweile sehr viele Medikamente, für die auch erwachsene Patienten gar nichts mehr zuzahlen müssen. Diese Zuzahlungsbefreiung soll ein Anreiz für Ärzte und Patienten sein, sich für ein vergleichsweise günstiges Medikament zu entscheiden bzw. dem Apotheker die Auswahl eines solchen zu überlassen, wenn verschiedene geeignete Präparate zur Verfügung stehen und keine medizinischen Gründe dagegensprechen. Denn in Deutschland gibt es viele Arznei­ mittel mit vergleichbarer Wirkung und Qualität und zum Teil auch identischer Zusammensetzung, deren Preise aber sehr unterschiedlich sind.
Gesetzliche Regelungen machen es möglich, dass es heute mehrere Tausend zuzahlungsfreie Arzneimittel gibt. Grundlage sind die sogenannten Festbeträge für Arzneimittel und die Rabattverträge der Krankenkassen mit den Herstellern: Festbeträge sind Höchstbeträge für die Erstattung von Arzneimittelpreisen durch die gesetzlichen Krankenkassen. Das bedeutet: Die Krankenkassen zahlen nicht automatisch jeden Preis, sondern nur Festbeträge. Diese werden für Gruppen vergleich­ barer Arzneimittel festgesetzt. Rabattverträge sind Verträge zwischen Krankenkassen und Arzneimittelherstellern. Durch solche Rabattverträge – z. B. für Arzneimittel, die oft verordnet werden – können die Kassen bei den Arzneimittelkosten sparen. Diese Einsparungen können sie an die Versicherten in Form von teilweisen oder vollständigen Zuzahlungsbefreiungen weitergeben. Einzelne Kassen haben Rabattverträge für über 100 verordnungsstarke Medikamente.

Zuzahlungsfrei:

Medikamente 30 Prozent unter Festbetrag Alle Medikamente, die vom Hersteller zu einem Preis angeboten werden, der 30 Prozent unter dem Festbetrag liegt, sind von der Zuzahlung befreit. In einer regelmäßig aktualisierten Liste werden alle zuzahlungsbefreiten Arzneimittel erfasst. Versicherte finden sie im Internet unter www.gkv-spitzenverband.de/Befreiungsliste_Arzneimittel_Versicherte.gkvnet

Freie Wahl gegen Aufzahlung

Verschreibt der Arzt dem Patienten ein Medikament mit einem Preis über dem Festbetrag, ist er verpflichtet, ihn darauf hin­ zuweisen. Bei einer Entscheidung für das teurere Arzneimittel zahlt der Patient in der Apotheke dann den Differenzbetrag plus normaler Zuzahlung aus eigener Tasche.

Ganz oder teilweise zuzahlungsfrei:

Rabattarzneimittel Für Medikamente aus Rabattverträgen können die Kassen ihre Versicherten vollständig oder mindestens zur Hälfte von der Zuzahlung befreien. Bei den Rabattverträgen handeln die Krankenkassen mit den Herstellern günstige Preise für bestimmte Arzneimittel aus, davon profitieren die Versicherten. Die Apotheken sind verpflichtet, ein vom Arzt verordnetes Arzneimittel gegen das Präparat eines Herstellers auszutauschen, mit dem die Krankenkasse einen Rabattvertrag hat. Es sei denn, der Arzt schließt den Austausch ausdrücklich aus.

Neue Wahlfreiheit: Vertragsmedikament oder Wunschmedikament

Medikamente aus Rabattverträgen unterscheiden sich lediglich durch den Preis von anderen Arzneimitteln, die Wirkstoffe sind gleich. Dennoch kann es individuelle Gründe für Patienten geben, sich bewusst für ein teureres Medikament zu entscheiden. Seit dem 1. Januar 2011 können die Versicherten frei wählen und sich auch für ein anderes als das rabattierte Medikament ihrer Kasse entscheiden. Wer diesen Weg gehen möchte, bezahlt zunächst sein Wunschmedikament aus eigener Tasche. Dann kann er sich von seiner Krankenkasse den Betrag erstatten lassen, den sie für ein entsprechendes Mittel aus einem Rabattvertrag gezahlt hätte.

Belastungen für Patienten sind beschränkt

Damit durch Zuzahlungen niemand überfordert wird, gibt es die Belastungsgrenze: Sie liegt bei 2 Prozent des Bruttoeinkommens, für chronisch Kranke bei 1 Prozent. In diese Rechnung fließen jedoch nicht allein die Zuzahlungen für Arzneimittel ein, sondern auch die Praxisgebühr, der Eigenanteil für stationäre Behandlung und die Zuzahlung bei Heil­ mitteln und häuslicher Krankenpflege. Ist die Belastungsgrenze im laufenden Jahr bereits erreicht, bescheinigt das die Krankenkasse. Die Versicherten sind dann für den Rest des Jahres von allen Zuzahlungen befreit.

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